“個賬改革”短暫陣痛在各地顯現(xiàn)后，武漢兩日新增5000余家定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌保障范圍，近乎神速。

而就在昨日，國家醫(yī)保局深夜發(fā)文，對爭議中的個賬改革進行補充：鼓勵發(fā)揮符合條件的定點零售藥店作用，將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌。

從《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（下稱《通知》）來看，多位業(yè)內(nèi)人士表示，“確實有利于加速處方外流”，“河北之前已有試點，現(xiàn)在看文件的意思是要全國推行”，對于定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌一事，陜西廣濟堂醫(yī)藥全國市場總監(jiān)李峰表示，“影響深遠，甚至具有劃時代意義，定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌，也意味著‘拿到了承接處方外流的門票’”。

但拔出蘿卜帶出泥，在國家處方外流加速的大趨勢下，定點藥店意愿如何？處方外流存在的堵點與難度如何解決？院外市場變數(shù)是否增加等問題，都有待觀察。

01

個賬改革落地期

一批定點藥店有望納入門診統(tǒng)籌

《通知》中明確，“鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務”，對申請的定點藥店來說，可謂是拿到承接“處方外流”的門票。

但也有業(yè)內(nèi)人士表示，“申請納入門診統(tǒng)籌，也要符合驗收條件，至于處方怎么流出來，還要看各地政策”。

對于定點藥店有機會進入門診統(tǒng)籌醫(yī)保賬戶池，李峰稱，“整體對定點藥店是利好，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，利于客流量的提升。“4+7”后，院內(nèi)藥品價格較低，且有慢特病報銷，一部分零售藥店的顧客回流至醫(yī)院，藥店之后加入到門診統(tǒng)籌，也意味著拿到了承接處方外流的門票；

第二，定點零售藥店的商品體系更加健全。《通知》中提到，“加強藥品價格協(xié)同”的同時，“鼓勵定點零售藥店自愿參與藥品集中帶量采購”。

“第三，從藥店營收角度來講，《通知》稱對于符合條件的患者，可以開具三個月12周的大處方，對于零售藥店穩(wěn)定客流和保證銷售方面，是個持續(xù)增量。目前，零售藥店處方藥的OTC化和大規(guī)格化已經(jīng)是個趨勢，而處方流轉(zhuǎn)允許長處方的開具，對藥店經(jīng)營和發(fā)展非常有利”。

02

“最強“力度處方流轉(zhuǎn)政策來襲？

是機遇也有堵點

《通知》的發(fā)布，雖加速處方外流，但并非一觸而就，處方外流仍存在堵點。

想要處方真正外流，不僅要看定點零售藥店承接意愿、還要看回款、以及處方流轉(zhuǎn)平臺的跟進；所謂的醫(yī)藥如何真正分家；醫(yī)生是否愿意讓處方流出；以及醫(yī)療、藥品的服務、資源配備情況。

從藥店角度，目前來看，藥店意愿并不強烈，這其中涉及到能否實時結(jié)算、回款、以及加價率問題。

針對回款，《通知》提到，“30個工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算，并及時撥付結(jié)算費用”，但多位業(yè)內(nèi)人士均向賽柏藍表示，無論是從目前試點，還是實際回款情況來看，“30個工作日只是理想狀態(tài)”。

加入門診統(tǒng)籌的定點零售藥店，除了要上傳藥品“進銷存”、醫(yī)保費用支出明細等數(shù)據(jù)外，對藥品也要求“價格協(xié)同”，而藥店關(guān)心的正是加價率問題。

一位業(yè)內(nèi)人士表示，“石家莊已發(fā)布征詢稿，加價率放開了，部分品種還是要執(zhí)行不超過15%的政策，約200個品種，其他的不限制；現(xiàn)在還沒出正式文件，目前數(shù)據(jù)對接在執(zhí)行，但無法實時，醫(yī)保正在研究”。

針對處方流轉(zhuǎn)，中國院外營銷聯(lián)盟秘書長、藥利達處方流轉(zhuǎn)平臺聯(lián)合創(chuàng)始人溫贊國則表示，此次“對處方外流有加速作用，但落地情況有待觀察。對集采、醫(yī)保內(nèi)藥品，以及掛網(wǎng)未能進院的藥品來說是個機會，預計之后可能對零售藥店的集采藥品、醫(yī)保藥品的使用情況也設置一定的KPI進行考核”。

從醫(yī)院角度，《通知》確實在進一步促進醫(yī)藥分離，但日前一位醫(yī)生向賽柏藍表示，疫情后，門診人流量較低，醫(yī)生按績效發(fā)工資，這種情況下，醫(yī)生有多少意愿交出處方？

除此之外，定點零售藥店能否實時報銷，定點藥店地理分布是否合理，都是處方流出需要解決的問題，也有藥店人士表示，對于社區(qū)藥房是一大利好。

處方流轉(zhuǎn)需要“依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺”也就意味著，其余處方流轉(zhuǎn)平臺“希望不大”，溫贊國也表示“一方面，對于平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不是很有利。另一方面，使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)進行處方流轉(zhuǎn)，反而對一些自費藥品的處方流轉(zhuǎn)平臺有利，之前消費者可能覺得拿著醫(yī)生處方去院外拿藥，醫(yī)生有灰色收入，意愿不是很強烈，之后患者逐步養(yǎng)成通過醫(yī)保信息平臺流轉(zhuǎn)到定點統(tǒng)籌藥店的取藥習慣，對醫(yī)生推薦的自費新特藥到院外藥店取藥的接受程度也會逐步提高”。

值得注意的是，藥店的門診統(tǒng)籌報銷政策和當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)報銷政策一致，具體落地和報銷情況，還要看各地的措施，不得不說，處方外流大勢已來，院外市場仍有較大變數(shù)。

03

個賬改革配套措施陸續(xù)落地

院外市場持續(xù)生變

根據(jù)2021年4月正式發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，職工醫(yī)保個人賬戶啟動改革——單位繳費全部計入統(tǒng)籌賬戶，并健全門診共濟保障機制。

 

3年為期，個人賬戶改革全國加速。

 

據(jù)統(tǒng)計，針對建立健全當?shù)芈毠めt(yī)保門診共濟保障機制，截至2022年6月，全國31個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設兵團均已發(fā)文。

 

按照政策設想，因調(diào)整個人賬戶結(jié)構(gòu)增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高門診待遇。

 

增加的統(tǒng)籌基金目前來看會流向兩個部分：醫(yī)院的門診，以常見病、多發(fā)病為主；符合納入門診保障服務的定點零售藥店——當符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財務管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費用結(jié)算等方面的要求，以及能夠開展門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

 

浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會原會長郭泰鴻對賽柏藍表示，應該大部分醫(yī)保定點藥店都可以滿足門診統(tǒng)籌藥店的要求。

 

國家醫(yī)保局的文件規(guī)定，參保人員憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。

 

未來，門診統(tǒng)籌藥店將進一步加大相對于同一地區(qū)基層定點醫(yī)療機構(gòu)的競爭力，贏回一部分因帶量采購、醫(yī)院零差率等政策回流到醫(yī)院的患者——一位業(yè)內(nèi)人士也表示，門診統(tǒng)籌會直接讓藥店贏回一部分可能因個人賬戶改革損失的消費者。

 

值得注意的是，門診共濟保障機制也意在從醫(yī)保報銷維度推動分級診療落地——不同等級的定點醫(yī)院實行不同的起付標準和差別化支付政策。一般來說，越低等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例越高。在更多患者考慮基層醫(yī)療機構(gòu)購藥的同時，具有分布廣泛、購藥便利優(yōu)勢的門診統(tǒng)籌藥店有望突圍。

 

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2021年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用14997.37億元，比上年增長12.2%——其中醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用12936.45億元，個人賬戶在藥店支出費用2060.92億元。

 

基于個人賬戶改革，留存的個人賬戶資金，由個人共濟改為家庭共濟——可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

 

個人賬戶縮水一方面影響參保人在定點藥店的絕對支出，而個人賬戶家庭共濟又有望盤活個人賬戶的支出積極性，零售藥店成為了個人賬戶改革中受影響最深遠的主體之一。

 

針對此次國家醫(yī)保局直接發(fā)文定調(diào)，定點藥店有望成為門診統(tǒng)籌藥店，有專業(yè)人士對賽柏藍表示，從醫(yī)保局加速推動定點藥店加入門診統(tǒng)籌來看，零售藥店的發(fā)展會進一步分化——形成非定點藥店、定點藥店、雙通道藥店、門診統(tǒng)籌藥店的分立格局。部分專業(yè)性不足的藥店會逐漸與醫(yī)保解綁，而醫(yī)保范圍內(nèi)的藥店，隨著接入雙通道、門診統(tǒng)籌等，在購藥渠道、藥品定價、醫(yī)保監(jiān)管、資金回款等方面將進一步受到政策影響。

 

而隨著醫(yī)院內(nèi)部因零加成、帶量采購、支付方式改革等政策逐漸無法通過藥品直接獲利，以及處方流轉(zhuǎn)中心的建立，處方外流會進一步加速。零售藥店加入門診統(tǒng)籌則是個人賬戶改革下推動處方外配的一個誘因。

 

附：

 

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